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Arterie Cerebrali

Le malattie vascolari cerebrali vengono definite in senso lato sotto forma di ictus cerebrale.
Con questa terminologia vengono identificate le malattie semplici e complesse.
L'ictus si verifica quando l'irrorazione cerebrale arteriosa è ridotta.
La causa è rappresentata dall'intoppo arteriosclerotico non nel cervello ma nelle arterie del collo attraverso le quali transita il sangue arterioso: le arterie interessate sono le carotidi e le vertebrali.
La carotide si divide in comune, esterna, interna.
Vi sono due carotidi, una a destra ed una a sinistra; sono situate nella parte anteriore del collo.
Le vertebrali anch'esse sono una a destra ed una a sinistra nella parte posteriore del collo e si riuniscono in un'unica arteria basilare prima di entrare nel cervello.
La carotide interna e la basilare, entrate nel cervello, si dividono in piccoli rami, ognuno dei quali genera dei piccoli rami: il tutto è paragonabile ad una pianta dal cui tronco si dipartono grossi rami dai cui originano rami sempre più piccoli.
Questi ultimi irrorano una piccola porzione di sostanza cerebrale che svolge delle funzioni vitali.
Sappiamo che la metà destra del cervello è deputata a coordinare i movimenti della metà sinistra del corpo.
La metà destra del corpo è coordinata dalla metà sinistra del cervello.
L'ictus cerebrale si manifesta a seconda del quadro d'ischemia (deficit di irrorazione arteriosa) che si riscontra e della zona colpita.
Se è interessato un piccolo vaso terminale carotideo e la zona colpita non è importante (zona parietale), il quadro di ictus si limita ad una breve perdita di memoria o di lucidità o di uso della parola: questo riscontro clinico si chiama T.I.A. (attacco ischemico transitorio).
Se la zona colpita è più estesa e più importante (zona frontale) la manifestazione clinica dell'ictus consiste in deficit prolungato della mano o dell'arto superiore.
Se l'irrorazione cerebrale è deficitaria in maniera considerevole, si arriva alla paralisi totale dell'arto superiore e/o inferiore, alla perdita dell'uso della parola, alla difficoltà della deglutizione, ecc.
Questo stato corrisponde all'emiparesi.
Se il distretto interessato è quello vertebrale, il quadro clinico si manifesta con vertigini, difficoltà uditive, vomito incoercibile, perdita dell'equilibrio.
La gravità della lesione carotidea o vertebrale (placca) è la responsabile dei vari stadi di malattia presentata.


Placca piana

Le placche morbide, in genere, non danno problemi fino a quando non diventano solide.


Placca stenotica

Le placche calcifiche possono diventare ulcerate, cioè non piane ma bernoccolute per la continua irritazione del flusso ematico.


Placca ulcerata

Si assiste al distacco di alcuni frammenti calcifici che vengono trasportati nel torrente circolatorio ed intoppano alla periferia i vasi: i frammenti più grossi chiudono i vasi di medio calibro, con conseguente ischemia estesa (ictus importanti), quelli più piccoli interessano i vasi più sottili, con zone ischemiche minime e con manifestazioni cliniche modeste.
Se poi una placca comporta una stenosi del 60-70% e questa non viene scoperta per tempo (per assenza di sintomi e per mancanza di controlli preventivi), può dar luogo ad una chiusura completa del vaso carotideo (ostruzione) con quadro clinico importante ed improvviso (emiparesi completa, perdita linguaggio, perdita coscienza, rischio di morte).


Placca con trombosi

Appare importante quindi scoprire lo stato di salute delle arterie prima che esse si ammalino e diano luogo a delle manifestazioni cliniche (prevenzione primaria).


Eco-color-doppler normale di vasi carotidei


Eco-color-doppler di placca ulcerata sulla carotide interna

L'ECO-COLOR-DOPPLER (ecografia a colori) studia la parete ed il flusso del sangue, permettendo di scoprire le placche nei loro vari tipi prima che esse diano stenosi od ostruzioni.
A questo esame dovrebbero sottoporsi di routine tutti i soggetti oltre i 50 anni.
Non è possibile con questo esame tuttavia l'esame dei vasi intracerebrali, che viene affidato alla TAC spirale, Angio RMN, Angiografia digitale.
Sono metodiche più complesse rispetto all'esame Doppler e vengono eseguiti, se necessario, per precisazioni pre-operatorie.
La TAC e la Risonanza Magnetica Nucleare vengono impiegate per la valutazione delle zone ischemiche cerebrali.
L'elettroencefalogramma per le lesioni vascolari cerebrali serve a poco.


TERAPIA

La cura degli ictus si divide in diverse forme secondo l'entità della malattia.

FASE ACUTA

In questa fase (perdita di coscienza, perdita dei movimenti alla parte destra o sinistra del corpo) si richiede l'ospedalizzazione immediata.
Il paziente dovrebbe essere sottoposto subito a TAC cerebrale e ad Eco-Color Doppler dei TSA che permettono di inquadrare la causa della malattia (diagnosi differenziale con emorragia cerebrale con terapia diametralmente opposta).
L'ictus da ischemia cerebrale deve essere curato con perfusione endovenosa di cortisonici, liquidi favorenti la diminuzione dell'edema cerebrale (mannitolo) e viene eseguita terapia anticoagulante o antiaggregante e antipertensiva se necessaria.
Se viene individuata una lesione carotidea grave (stenosi oltre il 90% con preocclusione), solo in questo caso, essa deve essere trattata subito chirurgicamente perché l'ischemia cerebrale potrebbe peggiorare in seguito all'occlusione completa carotidea.
Le stenosi carotidee meno severe saranno operate dopo il superamento della fase acuta.
Il paziente così monitorato e curato opportunamente dovrebbe recuperare il movimento degli arti, anche se non completamente, nel giro di qualche giorno, per avere una ripresa completa nel giro di qualche mese dopo fisioterapia che verrà iniziata in ospedale e completata in centri esterni.

FASE INIZIALE

Quando invece il paziente manifesta sintomi minimi o addirittura è asintomatico, come si deve curare? La terapia deve essere attuata soprattutto in funzione della lesione e meno dei sintomi.
Le stenosi da placche fibrocalcifiche o calcifiche piane, non ulcerate, al di sotto del 50% sono curate con terapia farmacologica.
Oltre alla regolazione dei fattori di rischio vengono somministrati farmaci che hanno lo scopo di fluidificare il sangue e di impedire la progressione della placca per il deposito delle piastrine su di essa.
Vengono pertanto somministrati antiaggreganti, di cui l'aspirina è il prodotto più comune; vi sono altri preparati più importanti.
Il paziente va monitorato e sottoposto ogni 6 mesi a Eco-Color Doppler.

INDICAZIONE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Queste sono indicazioni di massima e chiaramente ogni paziente va valutato singolarmente.

In questi casi, in assenza di sintomi, il rischio di ictus è elevato (50%) nei 5 anni seguenti; è minore il rischio chirurgico che viene valutato nel 10% durante l'intervento.
Infatti, per diversi minuti viene chiuso il vaso per operarlo in maniera esangue con degli strumenti chiamati clamps.
Se esiste un buon compenso attraverso i cosiddetti vasi comunicanti non si avranno problemi.
Questa valutazione può essere eseguita preoperatoriamente con esecuzione di esame Doppler con opportune manovre compressive manuali.
Ancora, durante l'intervento, si effettua una registrazione con elettroencefalogramma prima e dopo il clampaggio; se l'irrorazione cerebrale non sarà compensata dalle comunicanti, si ricorrerà all'applicazione di uno shunt temporaneo, che permetterà di operare in maniera esangue, assicurando l'irrorazione cerebrale.
Prima dell'intervento carotideo il paziente sarà sottoposto a TAC, mentre lo studio angiografico non è da tutti richiesto perché non dà informazioni ulteriori rispetto a un buon Eco Doppler, mentre deve essere utilizzato per dubbi sulla circolazione intracranica.
Sarebbe ancora utile una valutazione cardiologica, meglio se corredata da ECG da sforzo.



LA TECNICA CHIRURGICA PREVEDE 3 SOLUZIONI: 

1) Tromboendoarteriectomia: asportazione della placca con incisione
     longitudinale sulla parete arteriosa e sutura longitudinale dell'arteriotomia


Fig. A: Schema di incisione longitudinale sulla carotide interna
Fig. B: Schema di sutura finale dell'incisione sulla carotide interna

     Vantaggi: tecnica semplice, sutura semplice, tempi di clampaggio veloci     (15-20 minuti)
     Svantaggi: discrete ristenosi post-operatorie

2) Eversione carotide: asportazione della placca con taglio trasversale
     sull'arteria carotide interna, asportazione della placca con rimboccamento      di tutta la parete arteriosa e sutura trasversale della carotide interna sulla      comune


Fig. A: Schema di incisione trasversale sulla carotide interna
Fig. B: Schema di incisione trasversale sulla carotide interna
Fig. C: Schema di asportazione placca tramite eversione della parete della carotide interna

     Vantaggi: asportazione completa della placca, sutura dell'arteria non     stenosante perché circolare, poche le ristenosi
     Svantaggi: tecnica più complessa rispetto alla precedente, tempi di     clampaggio discreti.

3) by pass in vena safena invertita: asportazione di tutta la zona colpita dalla
     lesione. Si ricostruisce la continuità del vaso applicando la vena safena      anastomizzandola su territorio sano a monte e a valle.


Fig. A: Carotide preoperatoria
Fig. B: Carotide in linea tratteggiata la parte da asportare
Fig. C: Carotide con by pass finale

     Vantaggi: molto difficili le restenosi, si elimina e non si pulisce     definitivamente la zona malata
     Svantaggi: tecnica più difficile e complessa delle precedenti, tempi di     clampaggio più lunghi.

Il decorso post-operatorio comporta osservazione in rianimazione per 12-24 ore dopo l'intervento.
Il paziente poi si alza in seconda giornata e viene monitorata la pressione arteriosa.
Effettua fleboclisi per 2 giorni.
Si alimenta in seconda giornata.
In quarta-quinta giornata viene dimesso.
Viene rivisto in settima-ottava giornata con asportazione dei punti di sutura.
Dovrà poi essere monitorato ogni 3 mesi per il primo anno e poi ogni 6 mesi.
Il paziente effettuerà una terapia antiaggregante.


TECNICA DILATAZIONE E STANT

la tecnica della dilatazione e del posizionamento degli stants medicati sui vasi carotidei si è andata sempre piu' affermando, grazie al perfezionamento della metodica.
Infatti il rischio piu' grosso era rappresentato dalla fuga verso il cervello di piccoli frammenti di placca durante le manovre di posizionamento dello stant.Questo evento provocava delle embolizzazioni distali cerebrali che si tramutavano sul piano clinico con comparsa di piccoli ictus al termine dell'operazione.
Oggi grazie all'utilizzo di un cestellino questi rischi si sono ridotti.
Il cestellino viene posizionato al di sopra della lesione da trattare, gli eventuali frammenti che si distaccano vengono recuperati e tolti senza causare embolie distali.


fig.n.1 Sonda che oltrepassa la lesione stenotica


Fig.N.2 Cestellino posizionato oltre la stenosi che recupera frammenti di placca
Contemporanea esecuzione di dilatazione della stenosi

Ancora gli stant utilizzati si sono perfezionati e oggi si impiegano stant adattabili alla parete arteriosa ed ai suoi calibri che sono diversi:ossia diametro maggiore nella carotide comune(quindi diametro dello stant piu' grande) e piu' piccolo nella carotide interna(quindi diametro dello stant piu' piccolo).


Fig.N.3 Posizionamento di stant con cestellino recupero frammenti aperto


Fig.N.4 Quadro finale di posizionamento di stant dopo aver retratto il cestellino

Il follow-up di questa metodica è ancora tuttavia troppo breve per poter dire se nel futuro soppianterà la chirurgia.
Ancora si è visto che i casi di stant senza risultato non possono essere piu' trattati con riposizionamento di stant ma devono essere per forza operati chirurgicamente con by- pass.
In questi casi l'intervento è molto complesso e difficile con rischio notevole per il paziente.

La tecnica della dilatazione, invece, viene impiegata e ha soppiantato l'intervento chirurgico per le lesioni delle arterie succlavie.
Le arterie vertebrali invece vengono trattate per le lesioni stenosanti alle loro origini.
L'intervento chirurgico per le arterie vertebrali prevede l'impianto dell'arteria vertebrale malata nella carotide comune o il confezionamento di bay pass succlavio-vertebrale o carotido-vertebrale sempre omolaterale.

ANESTESIA

L'anestesia più utilizzata è quella generale; si ricorre molto anche a quella loco-regionale: si anestetizza il collo con il vantaggio di avere il paziente sveglio per meglio valutare un eventuale deficit da clampaggio.
Il paziente deve rimanere con il collo fermo in una posizione scomoda per diverse ore ed affrontare l'intervento da sveglio con notevole stress.