Aneurismi
L'aneurisma è caratterizzato da dilatazione della parete arteriosa.
Con maggior frequenza sono localizzati nell'aorta addominale, sotto le arterie renali, nelle arterie iliache addominali e più raramente a livello delle arterie poplitee (a livello del cavo del ginocchio).
La pericolosità di questa patologia è rappresentata dal fatto che la presenza di sintomi è assente e dal fatto che la rottura dell'aneurisma porterà ad emorragie spesso mortali.
La scoperta e la cura dell'aneurisma è molto importante.
Il riscontro di esso, spesso, si verifica durante una banale Ecografia addominale eseguita per lo studio di altri organi (reni, fegato, colecisti).
Sarebbe utile pertanto sottoporsi dopo i 50 anni ad esame ecotomografico o meglio ancora ad Eco-Color Doppler dell'aorta addominale e delle arterie iliache.
Eco-color-doppler normale di aorta addominale
Eco-color-doppler di aneurisma aorta addominale: si osserva il trombo in nero attorno al Rosso (sangue)
L'aneurisma, non importa la sede, può dar luogo a delle embolizzazioni periferiche.
Infatti, i flussi vorticosi che si riscontrano a livello della parete dilatata possono originare trombi che migrano distalmente, dando luogo ad ischemie distali.
Gli aneurismi, una volta diagnosticati, come vanno trattati? Un tempo si dava importanza al diametro, nel senso che più era ampio il diametro, più facili erano le possibilità di rottura.
La soglia fissata per l'intervento era di 4 cm., oltre i quali vi era indicazione chirurgica per l'alto rischio di rottura.
Oggi, invece, molta importanza viene data alla morfologia della parete: se appare sottile, anche in presenza di diametro trasversale di 3,5 cm., l'intervento è indicato, perché il rischio di rottura è importante.
In definitiva, le indicazioni di operazione chirurgica sono date dalla caratteristica della parete e dal diametro.
Quando l'aneurisma si rompe, si assiste a emorragia addominale con ipotensione improvvisa, shock e morte del paziente.
Le procedure d'urgenza devono essere immediate e non sempre possibili per la lontananza di ospedale o di centro attrezzato.
Il paziente ricoverato deve essere subito trasfuso e rianimato e l'intervento chirurgico in queste condizioni diventa difficile.
La sopravvivenza di questi pazienti operati di aneurisma in rottura è minima e spesso si osservano complicanze importanti date dal grado di ischemia per l'ipotensione dei vari organi: cervello, rene, ecc.
Il rischio chirurgico di intervento per aneurisma addominale condotto in elezione, cioè non eseguito d'urgenza, è modesto, mentre diventa altissimo in caso di rottura.
Pertanto, quando si scopre aneurisma dell'aorta addominale o iliaca, caratterizzato da diametro da 3,5 a 6 cm con pareti sottili, anche se non si hanno dolori (peraltro modestamente presenti) è meno rischioso effettuare l'intervento chirurgico in elezione che affrontare lo stesso durante una rottura.
TECNICA CHIRURGICA
L'intervento chirurgico classico consiste in laparatomia e sostituzione dell'arteria dilatata con vaso artificiale biocompatibile in materiale sintetico. Si usano protesi vascolari in Gore-Tex o Dacron, che oggi danno garanzia di validità per 25-30 anni almeno.
Fig. A: Schema di dilatazione aneurismatica dell'aorta addominale
Fig. B: Schema di sostituzione dell'aneurisma con protesi biologica
L'intervento deve essere eseguito da mani esperte sia in elezione ma soprattutto in fase di rottura.
E' importante anche la presenza di anestesista esperto in trattamento di pazienti vascolari.
Le sequele possibili sono soprattutto due:
1) alterazioni intestinali per l'esclusione dell'arteria mesenterica inferiore; in genere il colon di sinistra non risente molto dell'esclusione della vascolarizzazione di tale arteria.
Vi sono circoli collaterali che sopperiscono.
2) Deficit erettivi post-operatori: durante le manovre di isolamento della dilatazione vengono interrotti perché attaccati all'aneurisma, alcuni piccoli nervi che provvedono all'erezione, per cui è possibile deficit in tal senso.
Le conseguenze possibili sono minori per gli aneurismi delle arterie iliache e per quello popliteo, per il quale la preferenza è data alla vena safena come materiale protesico.
Oggi, poi, si sta ancora studiando la possibilità di sostituzione delle dilatazioni aneurismatiche addominali con l'uso di endoprotesi senza laparatomia.
Vale a dire la sostituzione del vaso eseguita all'interno del vaso stesso: senza anestesia generale, senza nessun taglio addominale, a cielo cosiddetto coperto, per via angiografica con due piccoli tagli inguinali a destra e a sinistra di 3-5 cm per via femorale vengono introdotti degli strumenti nei vasi e si risale fino all'aorta dilatata.
All'interno della dilatazione, lungo tutta la sua estensione viene posizionata per agganciamento una protesi biologica che resta in sede.
Si osserva alla fine un cilindro omogeneo senza più dilatazioni.
Schema di successione di impianto di protesi aortica per via femorale
Protesi endoarteriose
Le complicanze sono notevoli per il momento, come si assiste per tutte le nuove metodiche: rischi di rottura della parete durante e dopo l'agganciamento, rischi di migrazione, rischi di trombosi.
Questa tecnica è ancora oggi in fase sperimentale e viene riservata per il momento a pazienti molto a rischio sotto l'aspetto anestesiologico o cardiaco.
E' probabile che questa sarà la strada futura, ma che oggi non dà ancora buone garanzie come invece l'intervento classico oramai collaudato.